Solicita tu historia clínica

Sr. Usuario, una vez diligencie el formulario electrónico, anexe los documentos que se requieren de acuerdo con los siguientes casos:

 

1. Si usted es el paciente debe adjuntar:
  • Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado (Descargar archivo PDF)
  • Documento de identificación por ambas caras.
2. Si usted es un tercero autorizado por el paciente debe adjuntar:
  • Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado por el paciente y por el tercero autorizado. (Descargar archivo PDF)
  • Carta de autorización con los nombres y apellidos completos, firma y huella del paciente, autorizando al tercero a la solicitud de historia clínica.
  • Documento de identidad del paciente por ambas caras.
  • Documento de identidad del tercero autorizado por ambas caras
3. Si el paciente es un menor de edad debe adjuntar:
  • Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado por los padres o el representante legal del menor. (Descargar archivo PDF).
  • Documento de identidad del paciente por ambas caras.
  • Documento de identidad del padre o el representante legal del menor de edad por ambas caras.
  • Registro civil donde se confirme el parentesco (padres) o documento que lo acredite como representante legal del menor de edad.

4. Si el paciente es un fallecido debe adjuntar:
  • Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado por el familiar (únicamente padre, madre, hijo, cónyuge o compañero permanente) expresando los motivos de la solicitud. (Descargar archivo PDF).
  • Documento de identidad del solicitante por ambas caras.
  • Registro civil de defunción.
  • Documento donde se acredite el parentesco con el paciente (padre, madre, hijo, cónyuge o compañero permanente).

5. Si el paciente se encuentra en estado de incapacidad (mental o física) o mayor de edad debe presentar.
  • Formato de solicitud de historia clínica diligenciado y firmado por el familiar (únicamente padre, madre, hijo, cónyuge o compañero permanente) expresando los motivos de la solicitud. (Descargar archivo PDF).
  • Documento de identidad del paciente por ambas caras.
  • Documento de identidad del solicitante por ambas caras.
  • Certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
  • Copia del documento donde se acredite el parentesco con el paciente (padre, madre, hijo, cónyuge o compañero permanente).
Imevi, 2025